Resumen

El tratamiento de la xerostomía es un problema clínico común en la práctica de la medicina oral. Aunque se han utilizado algunos tratamientos para mejorar los síntomas de la xerostomía, ninguno es completamente satisfactorio para los pacientes que sufren esta alteración. En los últimos años se han desarrollado tratamientos no farmacológicos basados en la electroestimulación para el tratamiento de la xerostomía. Esta revisión pretende presentar los nuevos desarrollos para el tratamiento
de la xerostomía utilizando la neuroelectroestimulación con electroestimuladores miniaturizados de uso intraoral. Estos dispositivos aumentan la secreción salival y causan una mejoría de los síntomas de sequedad bucal. Su efecto se obtiene por medio de la estimulación del nervio lingual en cuya cercanía se colocan los electrodos del aparato. El propósito de este mecanismo es tanto estimular directamente las glándulas salivales inervadas por ese nervio como mejorar el arco reflejo salival. Se han llevado a cabo estudios clínicos que han demostrado el efecto humectante del método descrito en esta comunicación.

Palabras clave: Xerostomía, electroestimulación, hiposalivación, saliva, boca seca.

Introducción

La xerostomía es un síntoma de sequedad bucal que ocurre cuando el flujo salival no es suficiente para compensar la pérdida de fluido de la cavidad oral y en la mayoría de los
casos resulta de la hipofunción de las glándulas salivales (1). Los estudios poblacionales sobre xerostomía están basados en cuestionarios que indagan si y con qué frecuencia las personas sufren sequedad en la boca. De acuerdo a varios reportes, su prevalencia en la población adulta (personas que refieren sufrir de sequedad en la boca ya sea recuentemente o siempre), oscila entre un 10 y un 29%, afectando más a las mujeres que a los hombres (2,3). Esta condición tiene particularmente una alta prevalencia en poblaciones de adultos mayores (4). Sin embargo, sorprendentemente un aumento de casos de xerostomía ha sido reportada recientemente en adultos jóvenes (5). Ante un paciente con xerostomía, los odontólogos se enfrentan a un problema difícil de tratar. El tratamiento con lubricantes o saliva sustituta y la estimulación de saliva por métodos gustatorios o masticatorios puede generar una mejoría, pero la xerostomía puede recurrir una vez que el tratamiento activo sea interrumpido (6). Tratamientos farmacológicos, como el hidroclorhidrato de pilocarpina, han sido estudiados extensamente, sin embargo, más de la tercera parte los pacientes presentan efectos colaterales similares a los producidos por otros medicamentos colinérgicos, que incluyen: malestar gástrico, sudoración, taquicardia, bradicardia, arritmia, incremento de las secreciones pulmonares, del tono muscular y de la frecuencia urinaria y visión borrosa (7,8). En un estudio reciente, individuos con xerostomía expresaron la necesidad de un método funcional no farmacológico para su tratamiento, sin embargo, ninguno de los tratamientos actuales cumple con estas expectativas (9). El propósito de esta revisión es presentar los factores clínicos más relevantes de la xerostomía y los últimos avances de la neuroestimulación para el tratamiento de ésta, basados en el conocimiento del control neurológico de la secreción salival.

Causas más comunes de la xerostomía 

La xerostomía puede ser causada por enfermedades sistémicas o por efecto iatrogénico. Dentro de las enfermedades asociadas a la reducción del flujo salival se incluyen enfermedades autoinmunes (particularmente el Síndrome de Sjögren), la enfermedad de Alzheimer, la depresión y la diabetes. Las infecciones causadas por virus sialotrópicos como el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sarcoidosis, los linfomas o la enfermedad de rechazo al injerto pueden llevar a daños inflamatorios de las glándulas salivales generando disfunción y como consecuencia xerostomía (10). Por otra parte, la reducción del flujo salival puede ser inducida por tratamientos médicos impartidos, ya sea a través de medicamentos, radioterapia de cabeza y cuello, quimioterapia o transplante de médula ósea (11,12). Cerca de 400 
medicamentos causan xerostomía como un efecto adverso (13). Entre estos fármacos, destacan: agentes anticolinérgicos, antidepresivos y antisicóticos, antihipertensivos, tranquilizantes, antidiuréticos, antihistamínicos, relajantes musculares, analgésicos narcóticos y antiinflamatorios esteroides y no esteroides (14). La mayoría de éstos, se toman durante largos periodos de tiempo e incluso durante toda la vida, y sus efectos nocivos aumentan con el paso de ésta. El flujo salival se reduce significativamente cuando dos o más medicamentos hiposalivatorios son ingeridos simultáneamente (15).

Cambios en la cavidad oral en pacientes con xerostomía e hiposalivación

La xerostomía puede estar acompañada por una variedad de cambios en los tejidos duros y blandos de la cavidad oral. La saliva cumple funciones importantes relacionadas con la lubricación de la mucosa oral y orofaríngea, así como en la masticación, deglución y formación del bolo alimenticio. En promedio, una persona sana produce 500 ml de saliva en un periodo de 24 horas. El flujo de saliva no estimulada o en reposo es de 0.3 ml/min, pero se incrementa a 4 o 5 ml/min durante la masticación (1). El fluido salival es básico en la defensa contra las infecciones virales, bacterianas y fúngicas, en la remineralización del esmalte dental y la dentina y en la sensación del gusto (16,17). La reducción en la tasa de flujo salival conlleva una reducción en los mecanismos de defensa de la saliva y en los componentes de lubricación; la mucosa oral puede llegar a hacerse dolorosa, con sensación quemante, ulcerada y atrófica. Frecuentemente se observa un incremento en la tasa de caries dental con un patrón de caries cervical característico y difícil de tratar en estos pacientes (14). Los pacientes con xerostomía presentan malestar con sus prótesis y los cambios microbiológicos en la saliva pueden inducir candidiasis oral (16,18). Aunque la xerostomía generalmente causa síntomas de sequedad bucal, un número importante de pacientes presenta hiposalivación sin síntomas de sequedad bucal, por lo que su diagnóstico clínico es más difícil. La presencia de signos clínicos asociados, como caries dental extensa y candidiasis, debe despertar la sospecha de que el paciente sufre de xerostomía. Uno de los problemas más difíciles de tratar en pacientes con sequedad bucal son los trastornos del sueño y como consecuencia la fatiga, deteriorando la calidad de vida y llevando al aislamiento social del paciente (19).

Control neurológico de la secreción salival

La secreción de las glándulas salivales es regulada por el sistema nervioso autónomo. Los agonistas de la acetilcolina actúan sobre receptores parasimpáticos y muscarínicos de
las glándulas exocrinas lo que induce la secreción de flujo salival con alto contenido de electrolitos, mientras que la estimulación simpática produce el componente proteico de la saliva. De esta manera, la estimulación parasimpática produce una saliva copiosa con una baja concentración de proteínas y la estimulación simpática produce poca saliva con alta concentración de proteínas y alta viscosidad (20). 

Fisiológicamente, la secreción salival es regulada por un arco reflejo en el cual participan tres componentes: (A) receptores aferentes y nervios que llevan impulsos inducidos
por acciones del gusto y de la masticación, (B) una conexión central y centro de procesamiento (centro de salivación), y (C) un reflejo eferente constituido por paquetes de nervios del sistema autónomo parasimpático y simpático que separadamente, pero en coordinación, inervan los vasos sanguíneos y los acinos de las glándulas salivales. Los nervios aferentes llevan impulsos desde la periferia al núcleo salival (centro de salivación) en la médula oblongada, la cual por su parte dirige señales a la parte eferente del arco reflejo que conduce a la iniciación de la salivación (20,21). La electroestimulación de estructuras nerviosas y musculares ha sido reconocida por tener un potencial terapéutico en muchas áreas de la medicina moderna. Ésta está siendo utilizada bajo investigación en una variedad de desórdenes como: en el tratamiento del dolor, en la sordera, cicatrización ósea, en la disfunción de la vejiga, en la arritmia cardíaca (ej. marcapasos), en la debilidad o denervación del músculo, en problemas del sistema respiratorio (ej. daños del nervio frénico), en convulsiones, y en el temblor esencial en la enfermedad de Parkinson (22). Dado el control autónomo de la secreción salival, un principio parecido puede utilizarse en el manejo de la hipofunción de las glándulas salivales y en la xerostomía bucal. La aplicación de impulsos eléctricos sobre uno, dos o tres de los componentes del arco reflejo salival debería mejorar tanto la secreción salival como indirectamente varios de los efectos secundarios que produce la hiposalivación a largo plazo. Basado en este razonamiento, se ha observado un aumento significativo del flujo salival con la aplicación de la estimulación eléctrica en animales de experimentación (23). La aplicación de una corriente eléctrica a través de la mucosa oral sobre receptores y vías aferentes fue utilizada en los primeros trabajos reportados
sobre estimuladores destinados a aumentar el flujo salival y reducir la sequedad bucal en pacientes con hipofunción de las glándulas salivales. Se ha sugerido que la electroestimulación intraoral aumenta la salivación normal en reposo vía reflejos salivales, es decir, vía la producción de una cantidad eficaz de estímulos aferentes-eferentes (24,25).

Desarrollos tecnológicos para electroestimulación salival

1- Boquilla con cuerda 

El primer intento de explorar la neuroelectroestimulación para aumentar la secreción salival condujo a la producción de un dispositivo que fue comercializado en los E.E.U.U. (Salitron, Biosonics®, PA). El aparato consistía en una boquilla y un módulo externo de control del tamaño de un aparato de vídeo conectados entre sí por una cuerda eléctrica. La boquilla del dispositivo se aplicaba entre el dorso de la lengua y el paladar por el usuario durante algunos minutos cada día, lo que generaba una señal que estimulaba a los nervios sensoriales de la mucosa oral para inducir la salivación (24,26).

Este dispositivo dio resultados prometedores en estudios clínicos y no mostró tener efectos colaterales por lo que fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 1988. Sin embargo, no fue usado masivamente por su gran tamaño, un precio elevado y por no ser cómodo para el usuario.

2- Férula autónoma

Para resolver los inconvenientes del Salitron® un consorcio financiado por la Unión Europea desarrolló un nuevo neuroelectroestimulador intraoral en miniatura para estimular el flujo salival (27).
El neuroelectroestimulador salival (Saliwell GenNarino®) está compuesto de un aparato dental de poliuretano termoplástico y un dispositivo estimulador electrónico miniaturizado que tiene un generador de señal (electrodos), una pila y un circuito que está encajado dentro de la férula plástica (fig. 1).

Los electrodos están ubicados sobre la mucosa del tercer molar para la estimulación del nervio lingual. El electroestimulador es un aparato confeccionado para cada paciente usando el molde de su arcada dental inferior. El sistema contiene también un mando a distancia que permite que el paciente se comunique con el Saliwell GenNarino®, mediante una transmisión de luz infrarroja (IR), a una longitud de onda entre 940nm y 950nm (fig. 2).

El GenNarino es similar a las férulas usadas generalmente para tratar el bruxismo, es insertado sobre la arcada del maxilar inferior y retirado por el paciente. La distancia entre las superficies de los electrodos y el nervio lingual puede variar entre 1 y 5 mm (28). Aparte del nervio lingual, el nervio bucal largo también está situado próximo a los electrodos del GenNarino. Como resultado de la excitación de estos nervios, todas las glándulas son estimuladas por
el arco reflejo salival. Dentro del recorrido de esos nervios, los que son excitados por el estimulador GenNarino se marcan en negrilla a continuación:
1- Papilas gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua →nervio lingual → nervio facial → centro salival, a partir de aquí las fibras eferentes pueden seguir 3 trayectos:
a) → nervio facial → nervio lingual → glándulas submandibular y sublingual.
b) → nervio glosofaríngeo → nervio maxilar → glándula parótida.
c) → nervios a todas las glándulas salivales menores.
2- Receptores sensoriales de la mucosa (percepción táctil)→ nervios lingual y bucal largo → nervio trigeminal → centro salival → nervios a las glándulas salivales de acuerdo
a la descripción anterior.
El protocolo que se expone a continuación ha sido desarrollado para la utilización clínica del Saliwell GenNarino®:

1. Antes de tomar la impresión para su confección se debe verificar que el estado dental, periodontal y de la mucosa oral sea óptimo.

2. Este sistema puede ser utilizado por cualquier paciente con xerostomía.

3. En pacientes irradiados en cabeza y cuello se recomienda colocar los electrodos en la parte contra lateral del área de irradiación.

4. Pacientes irradiados y tratados con bisfosfonatos requieren precaución especial para evitar lesiones por decúbito. En caso de alguna ulceración de la mucosa, el dispositivo deberá retirarse hasta que la ulceración haya cicatrizado.

5. El GenNarino puede reemplazar la terapia farmacológica; en casos severos puede utilizarse en combinación con medicamentos sialogénicos si el paciente lo requiere, en especial en pacientes con ojo seco.

6. El paciente debe ser controlado periódicamente.

7. Se recomienda, concomitante a esta terapia, mantener niveles óptimos de fluoruros en pastas y enjuagues bucales.

8. No se recomienda su uso en pacientes embarazadas. El uso con otros dispositivos de electroestimulación extraoral (ej. marcapasos) parece ser seguro.

9. Este dispositivo se deberá cambiar cada año, al agotarse la pila. La evaluación de la eficacia a corto plazo en el tratamiento de la xerostomía de este electroestimulador fue realizada en un estudio aleatorio, cruzado, a ciego, comparando el dispositivo en estado activo con el mismo aparato en estado inactivo en pacientes con síntomas de boca seca debida a diversas causas. Los dos principales objetivos de este estudio fueron evaluar la disminución de la sequedad oral (verificado objetivamente por medio de un sensor de humedad incorporado en el aditamento) y establecer la mejoría de los síntomas relacionados con la xerostomía (mediante una medida subjetiva de la percepción de síntomas de sequedad bucal de los pacientes). Los resultados de este estudio demostraron que el dispositivo fue bien tolerado por todos los pacientes y no mostró efectos
nocivos locales ni sistémicos. Se registró una humectación objetiva de la cavidad oral (p<0.0001) y una disminución subjetiva de la xerostomía reportada por los pacientes con el aditamento activo (p < 0.005) (29). El electroestimulador fue efectivo en reducir la sequedad bucal con la aplicación de 10 minutos. Para confirmar su efecto y seguridad a largo plazo se está llevando a cabo un estudio multinacional para evaluar su efectividad por un periodo de 12 meses; el objetivo principal es comprobar si la neuroelectroestimulación repetida de glándulas salivales, produce una mejoría a largo plazo en su funcionamiento, según lo han sugerido estudios anteriores.

3- Aparato de miniatura sostenido por un implante dental. Algunos pacientes pueden requerir el estímulo frecuente y/o constante de las glándulas salivales. Por lo tanto, se desarrolló un dispositivo miniatura de neuroelectroestimulación para ser adaptado a un implante dental (Saliwell Crown®, fig 3).

El uso de este neuroelectroestimulador fijo evita el inconveniente asociado al uso de un estimulador removible. Los componentes del dispositivo removible fueron miniaturizados en un módulo pequeño de dimensiones y forma similares a las de un molar. Este mecanismo se puede adaptar a un implante dental osteointegrado disponible comercialmente. Además se le ha incorporado un sensor de humedad para detectar cambios en la humedad intraoral. Este dispositivo puede proveer a los pacientes una neuroelectroestimulación que genera estímulos continuos o frecuentes en la cavidad bucal sin interferir con funciones orales regulares. La intensidad y frecuencia del estímulo se autorregula por la capacidad para detectar el estado de humedad de la cavidad bucal e incrementar y decrecer el estímulo automáticamente, pero también puede ser controlada por el paciente por medio de un mando a distancia. El implante se coloca en la región del tercer molar inferior para asegurar la proximidad al nervio lingual y para evitar interferencia con la función oral normal y la estética (fig. 3). Actualmente se está desarrollando un ensayo clínico para evaluar el efecto a largo plazo de este neuroelectroestimulador intraoral sobre la función salival y sobre los síntomas de la xerostomía. Si los resultados son prometedores, se espera que éste pueda convertirse en el método más conveniente y más seguro de estimular la función salival.

Conclusiones y perspectivas

La hiposalivación y la xerostomía tienen causas múltiples, pero casi todas, sin importar su etiología, afectan en particular a la reducción del flujo salival. La neuroelectroestimulación de glándulas salivales toma un papel relevante en la estimulación de la salivación de uso terapéutico para los pacientes que requieren una terapia a largo plazo y presentan un deterioro en su calidad de vida. Los electroestimuladores intraorales pueden ofrecer un nuevo medio no farmacológico para el tratamiento de la sequedad bucal. Los resultados preliminares han demostrado la eficacia de estos dispositivos intraorales para neuroelectroestimulación, que aumentan la secreción salival y mejoran progresivamente los síntomas de la xerostomía.

Bibliografía
1. Fox PC, Van der Ven PF, Sonies BC, Weiffenbach JM, Baum BJ. Xerostomia: evaluation of a symptom with increasing significance. J Am Dent Assoc. 1985;110:519-25.
2. Silvestre-Donat FJ, Miralles-Jordá L, Martínez-Mihi V. Protocol for the clinical management of dry mouth. Med Oral. 2004;9:273-9.
3. Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population--relation to age, sex and pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25:211-6.
4. Gerdin EW, Einarson S, Jonsson M, Aronsson K, Johansson I. Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people. Gerodontology. 2005;22:219-26.
5. Murray Thomson W, Poulton R, Mark Broadbent J, Al-Kubaisy S. Xerostomia and medications among 32-year-olds. Acta Odontol Scand. 2006;64:249-54.
6. Greenspan D. Xerostomia: diagnosis and management. Oncology (Williston Park). 1996;10:7-11.
7. Grisius MM. Salivary gland dysfunction: a review of systemic therapies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:156-62.
8. Guijarro Guijarro B, López Sánchez AF, Hernández Vallejo G. Treatment of xerostomia. A review. Med Oral. 2001;6:7-18.
9. Nayak L, Wolff A, Fedele S, Martín-Granizo R, Reichart P, Lo Russo L, et al. Risk factors of xerostomia in independent community-dwelling older adults: results from the Saliwell project. Oral Biosci Med 2004;1:283–9.
10. Porter SR, Scully C, Hegarty AM. An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97:28-46.

11. Wolff A, Atkinson JC, Macynski AA, Fox PC. Oral complications of cancer therapies. Pretherapy interventions to modify salivary dysfunction. NCI Monogr. 1990;9:87-90
12. Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, FinestresZubeldia F, Guix-Melcior B. Dental management of the complications of radio and chemotherapy in oral cancer. Med Oral. 2003;8:178-87.
13. Wolff A, Stahl B. Reference guide to xerogenic drugs in Israel. J Isr Dent Assoc. 1999;16:51-76.
14. Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134:61-9.
15. Persson RE, Izutsu KT, Treulove EL, Persson R. Differences in salivary flow rates in elderly subjects using xerostomatic medications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;72:42-6.
16. Lopez-Jornet P, Bermejo-Fenoll A. Disorders of secretion: hiposecretion and sialorrhea. Med Oral. 1996;1:96-106.
17. Amerongen AV, Veerman EC. Saliva--the defender of the oral cavity. Oral Dis. 2002;8:12-22.
18. Wolff A, Gadre A, Begleiter A, Moskona D, Cardash H. Correlation between patient satisfaction with complete dentures and denture quality, oral condition, and flow rate of submandibular/sublingual salivary glands. Int J Prosthodont. 2003;16:45-8.
19. Thomson WM, Lawrence HP, Broadbent JM, Poulton R. The impact of xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:86.
20. Proctor GB, Carpenter GH. Regulation of salivary gland function by autonomic nerves. Auton Neurosci. 2007;133:3-18.
21. Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, Nauntofte B. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Dis. 2002;8:117-29.
22. Midrio M. The denervated muscle: facts and hypotheses. A historical review. Eur J Appl Physiol. 2006;98:1-21.
23. Izumi H, Karita K. Low-frequency subthreshold sympathetic stimulation augments maximal reflex parasympathetic salivary secretion in cats. Am J Physiol. 1995;268:R1188-95.
24. Weiss WW Jr, Brenman HS, Katz P, Bennett JA. Use of an electronic stimulator for the treatment of dry mouth. J Oral Maxillofac Surg. 1986;44:845-50.
25. Wong RK, Jones GW, Sagar SM, Babjak AF, Whelan T. A Phase I-II study in the use of acupuncture-like transcutaneous nerve stimulation in the treatment of radiationinduced xerostomia in head-and-neck cancer patients treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:472-80.
26. Talal N, Quinn JH, Daniels TE. The clinical effects of electrostimulation on salivary function of Sjögren’s syndrome patients. A placebo controlled study. Rheumatol Int. 1992;12:43-5.
27. Office for Official Publications of the European Communities [http://publications.europa.eu/index_en.htm]. Brussels: Fifth Framework Programme; c1998-2005 [updated 2005 Jun 15; cited 2008 May 10]. FP5 Project Record; [about 7 screens].Availablefrom:http://cordis.europa.eu/data/PROJ_FP5/ACTIONeqDndSESSIONeq112422005919ndDOCeq1275ndTBLeqEN_PROJ.htm.
28. Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region.
J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:565-7.
29. Strietzel FP, Martín-Granizo R, Fedele S, Lo Russo L, Mignogna M, Reichart PA, et al. Electrostimulating device in the management of xerostomia. Oral Dis. 2007;13:206-13.